Aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud L ib ertad y O rd e n

 Aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud L ib ertad y O rd e n

2 Liberta y Orden Aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud

3 Liberta y Orden Aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud Diseño, diagramación e impresión Imprenta Nacional de Colombia Carrera 66 No PBX: (57)(1) Bogotá D. C., Colombia

4 CONTENIDO ASEGURAMIENTO AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD GENERALIDADES Cuál es el objetivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud? Cómo está integrado el Sistema General de Seguridad Social en Salud? Cómo se accede al Sistema General de Seguridad Social en Salud? Cuáles son las funciones de las Entidades Promotoras de Salud? 12 AFILIACIÓN AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Quiénes deben afiliarse al Régimen Contributivo en Salud? Cómo se realiza la afiliación al Régimen Contributivo? A cuáles miembros de la familia se puede afiliar en calidad de beneficiarios en el Régimen Contributivo? 15 Ministerio de Salud y Protección Social 3

5 8. Se puede afiliar a otras personas distintas a las anteriores? Cómo se hace la afiliación del recién nacido? Se debe pagar UPC adicional cuando se trata de recién nacidos de hija beneficiaria del cotizante? Qué pagos deben realizar las personas afiliadas al Régimen Contributivo en materia de salud? Cuál es el porcentaje de cotización al Sistema General de Seguridad Social en materia de salud y pensión? Si se perciben ingresos adicionales a la mesada pensional, o como trabajador dependiente y/o independiente, se deben realizar aportes al Sistema General de Seguridad Social sobre dichos valores? Quiénes están exonerados de pagar aportes parafiscales y cotizaciones al Régimen Contributivo en Salud de conformidad con el artículo 31 de la Ley 1607 de 2012 y el artículo 7 del Decreto 1828 de 2013? Cuáles son los requisitos para realizar aportes cuando se trabaja por períodos inferiores a un mes, de conformidad con lo establecido en el Decreto 2616 de 2013? Una persona puede cotizar solo al Sistema General de Seguridad Social en Salud? Qué son las cuotas moderadoras y quiénes deben pagarlas? Se deben pagar cuotas moderadoras por atención inicial de urgencias? 23 4 Ministerio de Salud y Protección Social

6 19. Qué son los copagos y quiénes deben pagarlos? En qué casos deben pagarse copagos? Se pueden cobrar simultáneamente por la prestación de un servicio cuotas moderadoras y copagos? Cuál es el valor de los copagos y de las cuotas moderadoras? Cuáles son los beneficios por estar afiliado al Régimen Contributivo en Salud? Se pueden exigir periodos mínimos de cotización para la atención de las enfermedades? En qué consiste el período de protección laboral? A qué atención se tiene derecho durante el periodo de protección laboral? En qué casos se puede suspender la afiliación al SGSSS? Las EPS pueden cobrar multas por inasistencia a citas médicas programadas? En qué casos se pierde la antigüedad? 32 AFILIACIONES COLECTIVAS Qué es la afiliación colectiva? Quiénes pueden realizar afiliaciones colectivas? Qué normas definen cuáles son los requisitos y procedimientos para llevar a cabo afiliaciones colectivas? 33 Ministerio de Salud y Protección Social 5

7 33. Cuál es la función primordial de las Entidades que están autorizadas para realizar afiliaciones colectivas? Qué pasa con las Entidades que han sido autorizadas para realizar afiliaciones colectivas y no cumplen con sus obligaciones y con los requisitos exigidos para su funcionamiento? Qué puedo hacer si una Entidad me ofrece el servicio de afiliaciones colectivas sin estar autorizada para ello? Dónde puedo consultar cuáles son las Entidades autorizadas para realizar afiliaciones colectivas? Las Cooperativas y las Precooperativas de Trabajo Asociado pueden realizar afiliaciones colectivas? Las sociedades con ánimo de lucro pueden obtener autorización para realizar afiliaciones colectivas? 36 AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO Quiénes deben afiliarse al Régimen Subsidiado en Salud? Qué es el Sisbén? Qué debo hacer si no estoy de acuerdo con el puntaje obtenido? Cuál es el procedimiento para afiliarse al Régimen Subsidiado en Salud? Cómo se afilian las poblaciones especiales prioritarias? A partir de qué momento se hace efectiva la afiliación al Régimen Subsidiado en Salud y, por ende, el derecho a la prestación de servicios? 39 6 Ministerio de Salud y Protección Social

8 45. Quiénes no tienen derecho de beneficiarse del Régimen Subsidiado en Salud? Cuáles son los beneficios por estar afiliado en el Régimen Subsidiado en Salud? En el Régimen Subsidiado hay lugar al pago de incapacidades o de licencias de maternidad y/o paternidad? En el Régimen Subsidiado en Salud se deben pagar cuotas moderadoras? En el Régimen Subsidiado en Salud se deben pagar copagos? En qué casos se está exento de estos pagos? Cuánto deben pagar por copago los afiliados del nivel 2 del Sisbén? Qué son las cuotas de recuperación y la tarifa plena, y quiénes deben pagarlas? Si ya me encuentro afiliado al Régimen Subsidiado en Salud con la metodología II y con la aplicación de la metodología III obtengo un menor o mayor puntaje al que tenía, hay lugar a que se ajuste el mismo de conformidad con la actual metodología? Si no me encuentro afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud por no tener capacidad de pago para afiliarme al Régimen Contributivo, pero tampoco cumplo los requisitos para beneficiarme del Régimen Subsidiado, cómo me garantizan la prestación de servicios de salud que llegue a requerir? 45 Ministerio de Salud y Protección Social 7

9 TRASLADO DE EPS Qué es el período mínimo de permanencia en una EPS para poder trasladarme? Qué otros requisitos adicionales al período de permanencia se le exigen a un afiliado para poder trasladarse de EPS? Qué debo hacer si cambio mi lugar de residencia junto con mis beneficiarios o con mi núcleo familiar y en el nuevo municipio no opera la EPS a la cual me encuentro afiliado? En caso de traslado de EPS hasta cuándo es responsable la Entidad actual de garantizar los servicios de salud que se demanden y desde cuándo debe brindarlos la nueva Entidad Promotora de Salud? Cómo opera el traslado de EPS? 48 PORTABILIDAD Qué es la portabilidad? A partir de cuándo entró en vigencia el Decreto 1683 de 2013, por medio del cual se reglamentó la portabilidad? En qué circunstancias opera la portabilidad? Qué es la emigración ocasional? Qué es la emigración temporal? Qué pasa si la emigración temporal supera los doce (12) meses? Qué es la dispersión del núcleo familiar? Cuando la emigración es permanente para todo el núcleo familiar se aplica la portabilidad o el traslado de EPS? 51 8 Ministerio de Salud y Protección Social

10 67. Cómo se va a garantizar la portabilidad? Cómo puedo solicitar mi derecho a la portabilidad? Qué debe contener la solicitud de portabilidad? 52 MOVILIDAD ENTRE EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y EL RÉGIMEN SUBSIDIADO Cuál es el objeto del Decreto 3047 del 27 de diciembre de 2013, por medio del cual se establecen las reglas sobre movilidad entre regímenes para afiliados focalizados en los niveles I y II del Sisbén? El Decreto 3047 de 2013 movilidad entre regímenes (subsidiado contributivo) aplica a todos los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud? Cómo opera la movilidad en el caso de estar afiliado al Régimen Subsidiado y adquirir capacidad de pago o vinculación laboral que imponga la obligación de cotizar al Régimen Contributivo? Cómo se hacen los aportes de los afiliados al Régimen Subsidiado que pasan al Régimen Contributivo, permaneciendo en la misma EPS del Régimen Subsidiado? Si el afiliado está en el Régimen Contributivo y pierde capacidad de pago, cómo ingresa al Régimen Subsidiado? Qué trámite se debe realizar para hacer efectiva la movilidad? Las EPS del Régimen Subsidiado deben reconocer prestaciones económicas a las personas que tengan afiliadas en el Régimen Contributivo? 56 Ministerio de Salud y Protección Social 9

11 77. Las EPS del Régimen Subsidiado deben reconocer la prestación de servicios en casos de accidente de trabajo y/o enfermedad laboral a las personas que tengan afiliadas en el Régimen Contributivo? Cuál es la diferencia entre movilidad y traslado? 57 INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL Qué es el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud? Cuáles son las funciones y facultades de la Superintendencia Nacional de Salud? La Superintendencia Nacional de Salud sobre qué Entidades ejerce funciones de inspección, vigilancia y control? Ante quién debo acudir en caso de incumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud? Ministerio de Salud y Protección Social

12 ASEGURAMIENTO AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD GENERALIDADES 1. Cuál es el objetivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud? El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tiene como objetivo regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población residente del país, en todos los niveles de atención. 2. Cómo está integrado el Sistema General de Seguridad Social en Salud? El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por: El Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Ministerio de Salud y Protección Social 11

13 Salud a los afiliados; y las instituciones prestadores de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud. 3. Cómo se accede al Sistema General de Seguridad Social en Salud? Al Sistema General de Seguridad Social en Salud se accede a través del Régimen Contributivo y a través del Régimen Subsidiado. De otro lado, debe tenerse en cuenta que la Entidad Territorial deberá garantizar la atención de la población pobre no asegurada, con cargo a los recursos que recibe por transferencias del Sistema General de Participaciones SGP para atención de servicios en lo cubierto por subsidio a la oferta, para lo cual se deberá cancelar las cuotas de recuperación a que haya lugar. 4. Cuáles son las funciones de las Entidades Promotoras de Salud? Las Entidades Promotoras de Salud, entre otras funciones, están encargadas de: Ser delegatarias del fondo de solidaridad y garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 12 Ministerio de Salud y Protección Social

14 Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la seguridad social. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las empresas promotoras de salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia. Remitir al fondo de solidaridad y compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud. Ministerio de Salud y Protección Social 13

15 AFILIACIÓN AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO 5. Quiénes deben afiliarse al Régimen Contributivo en Salud? Al Régimen Contributivo deben afiliarse todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, los trabajadores independientes con capacidad de pago, las madres comunitarias y los aprendices en etapa lectiva y productiva. Estas personas deben hacer un aporte mensual (cotización) a una Entidad Promotora de Salud, para que esta les garantice la atención en salud a través de las instituciones prestadoras de servicios de salud, conocidas como IPS. 6. Cómo se realiza la afiliación al Régimen Contributivo? Si se trata de un empleado dependiente la responsabilidad de la afiliación es del empleador; el empleado escoge la EPS de su elección y se lo comunica a su empleador junto con los datos de su familia. Igualmente sucede con los aprendices en etapa lectiva y productiva. 14 Ministerio de Salud y Protección Social

16 En el caso del pensionado, solo debe informar al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a la que este deberá entregar su cotización, que podrá ser la misma a la que venía afiliado u otra en caso de que haya decidido cambiarse, siempre y cuando cumpla los requisitos exigidos para el efecto. El Fondo de Pensiones debe afiliarlo y pagar la cotización mensual a la EPS seleccionada. El trabajador independiente debe afiliarse por su cuenta a la EPS de su elección y hacer los pagos mensuales a través de la planilla integrada. 7. A cuáles miembros de la familia se puede afiliar en calidad de beneficiarios en el Régimen Contributivo? Al (o a la) cónyuge, compañero o compañera permanente del afiliado, independientemente de que sean del mismo sexo; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges (incluyendo los adoptivos), que hagan parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de este; los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, que sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar puede extenderse Ministerio de Salud y Protección Social 15

17 a los padres del afiliado que no sean pensionados y que dependan económicamente de este. 8. Se puede afiliar a otras personas distintas a las anteriores? Sí, pero siempre y cuando dependan económicamente del afiliado, tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos, nietos, hermanos, bisabuelos, biznietos, tíos y sobrinos) o sean menores de 12 años si no son consanguíneos. Para esto se debe pagar por cada beneficiario un aporte adicional (la denominada Unidad de Pago por Capitación UPC que varía según la edad, el sexo y el lugar de residencia de las mismas) y mantenerlos afiliados por lo menos un año. No se puede incluir como afiliados adicionales a personas que tengan capacidad de pago o aquellas que se encuentren afiliados al Régimen Subsidiado o a un Régimen de Excepción, salvo que demuestren su desafiliación a dicho Sistema. 9. Cómo se hace la afiliación del recién nacido? Todo recién nacido, automáticamente, queda afiliado a la EPS a la que pertenezca la madre, independientemente del régimen al que ésta pertenezca, para lo cual bastará únicamente el certificado de nacido vivo; sin embargo, deberá presentarse ante la respectiva Entidad 16 Ministerio de Salud y Protección Social

18 Promotora de Salud, dentro del mes siguiente al nacimiento, el registro civil con el fin de legalizar la correspondiente afiliación. 10. Se debe pagar UPC adicional cuando se trata de recién nacidos de hija beneficiaria del cotizante? Para el caso de la beneficiaria menor de 18 años o que tenga menos de 25 años, que tenga la calidad de estudiante con dedicación exclusiva, dependa económicamente del cotizante, y que sea madre de un recién nacido, este tendrá derecho a los servicios de salud hasta el primer año de vida sin que tenga que pagar UPC adicional. 11. Qué pagos deben realizar las personas afiliadas al Régimen Contributivo en materia de salud? Las personas afiliadas al Régimen Contributivo deben realizar pagos correspondientes a: Aportes obligatorios al Sistema General de Seguridad Social (Salud, Pensión y riesgos laborales) Cuotas moderadoras Copagos Ministerio de Salud y Protección Social 17

19 12. Cuál es el porcentaje de cotización al Sistema General de Seguridad Social en materia de salud y pensión? La cotización al Régimen Contributivo en salud del empleado dependiente es del 12.5% del salario mensual, del cual el 8.5% está a cargo del empleador y el 4% a cargo del empleado. En materia pensional es del 16% del salario mensual, de este porcentaje el 12% está a cargo del empleador y el 4% a cargo del empleado. El pensionado solo se encuentra obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud sobre el 12% de su mesada pensional, excepto cuando se encuentre vinculado por contrato de prestación de servicios o reciba ingresos adicionales a su mesada pensional, caso en el cual deberá hacer los respectivos aportes en salud a la EPS a la cual se encuentre afiliado, debiendo asumir la totalidad de la cotización (12.5%). El trabajador independiente debe pagar mensualmente la totalidad de la cotización, la cual corresponde al 12.5% del ingreso base de cotización para el Sistema General de Seguridad Social en Salud y al 16% en materia pensional. Los independientes vinculados por contrato de prestación de servicios deben cotizar tanto a salud como a pensión 18 Ministerio de Salud y Protección Social

20 sobre el 40% del valor mensual bruto del contrato, sin que el salario base de cotización sea inferior al salario mínimo legal mensual vigente. En el caso de los aprendices en etapa lectiva y productiva, la cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud será cubierta plenamente por la empresa patrocinadora, sobre la base de un salario mínimo legal mensual vigente. 13. Si se perciben ingresos adicionales a la mesada pensional, o como trabajador dependiente y/o independiente, se deben realizar aportes al Sistema General de Seguridad Social sobre dichos valores? Sí. Cuando una persona tiene varias fuentes de ingreso como trabajador dependiente y/o independiente deberá hacer los respectivos aportes en salud a la EPS a la cual se encuentre afiliado y en pensión al Fondo de Pensiones al que pertenezca, sobre la totalidad de los ingresos recibidos. Así mismo, los pensionados que reciban ingresos adicionales a su mesada pensional deberán hacer los respectivos aportes en salud a la EPS donde se encuentren afiliados, sobre el 12.5% de la totalidad de ingresos percibidos. Ministerio de Salud y Protección Social 19

21 14. Quiénes están exonerados de pagar aportes parafiscales y cotizaciones al Régimen Contributivo en Salud de conformidad con el artículo 31 de la Ley 1607 de 2012 y el artículo 7 del Decreto 1828 de 2013? A partir del 1 de enero de 2014, las sociedades y personas jurídicas y asimiladas contribuyentes declarantes del impuesto sobre la renta y complementarios y sujetos pasivos del impuesto sobre la renta para la equidad (CREE), están exoneradas del pago de los aportes parafiscales a favor del Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA) y del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), correspondientes a los trabajadores que devenguen, individualmente considerados, menos de diez (10) salarios mínimos mensuales legales vigentes, lo cual también aplica para las personas naturales que empleen más de tres (3) trabajadores, quienes tendrán que estar vinculados con el empleador mediante contrato laboral, debiendo cumplir con todas las obligaciones legales derivadas de dicha vinculación. Así mismo, los contribuyentes mencionados anteriormente que cumplan las condiciones señaladas estarán exonerados de las cotizaciones al Régimen Contributivo de Salud de que trata el artículo 204 de la Ley 100 de 1993, correspondientes a los trabajadores que devenguen, individualmente considerados, menos de diez (10) salarios mínimos mensuales legales vigentes. Lo anterior no será aplicable a las personas naturales que empleen menos de dos (2) trabajadores, las cuales seguirán 20 Ministerio de Salud y Protección Social

22 obligadas a efectuar las cotizaciones al Régimen Contributivo de Salud. Para efectos de esta exoneración, los trabajadores tendrán que estar vinculados con el empleador persona natural mediante contrato laboral, quien deberá cumplir con todas las obligaciones legales derivadas de dicha vinculación. 15. Cuáles son los requisitos para realizar aportes cuando se trabaja por períodos inferiores a un mes, de conformidad con lo establecido en el Decreto 2616 de 2013? Al respecto resulta pertinente hacer la salvedad que pese a haberse expedido el Decreto 2616 de 2013, por medio del cual se regula la cotización a seguridad social para trabajadores dependientes que laboran por períodos inferiores a un mes, se desarrolla el mecanismo financiero y operativo de que trata el artículo 172 de la Ley 1450 de 2011 y se dictan disposiciones tendientes a lograr la formalización laboral de los trabajadores informales, dicha norma solo aplica para aportes a los Sistemas de Pensiones, Riesgos Laborales y Subsidio Familiar. Así mismo, debe tenerse en cuenta que con el fin de poder realizar los aportes de que trata el Decreto 2616 de 2013, mediante la Resolución No de 2013, se creó el tipo de cotizante 51 Trabajador de tiempo parcial Decreto número 2616 de 2013 afiliado al Régimen Subsidiado en Salud, el cual solo podrá ser utilizado por las personas Ministerio de Salud y Protección Social 21

23 afiliadas al régimen subsidiado en salud, y que además cumplan los siguientes requisitos: a) Que se encuentren vinculados laboralmente, b) Que el contrato sea por tiempo parcial, es decir, que en un mismo mes, sea contratado por periodos inferiores a treinta (30) días, y c) Que el valor que resulte como remuneración en el mes sea inferior a un (1) salario mínimo mensual legal vigente. 16. Una persona puede cotizar solo al Sistema General de Seguridad Social en Salud? No. Por regla general todas las personas que se encuentren afiliadas como cotizantes al Régimen Contributivo tienen que realizar aportes tanto a salud como a pensión, salvo las excepciones de Ley, entre las cuales se encuentran las personas inscritas en el Registro de Independientes de Bajos Ingresos (RIBI), desde el 25 de noviembre de 2011 y hasta que entre en operación el Servicio Social Complementario de Beneficios Económicos Periódicos (BEPS). Así mismo, por disposición legal no están obligados a cotizar a pensión las personas que ya se encuentran pensionadas; las personas que tienen una edad de 50 años o más si es mujer, o 55 años o más si es hombre y nunca han cotizado al sistema de pensiones; el cotizante no obligado a cotización a pensiones por edad; el cotizante con requisitos cumplidos para pensión; el cotizante a quien se le ha reconocido indemnización sustitutiva o devolución de saldos; y el cotizante perteneciente a un régimen exceptuado de pensiones o 22 Ministerio de Salud y Protección Social

24 a entidades autorizadas para recibir aportes exclusivamente de un grupo de sus propios trabajadores. 17. Qué son las cuotas moderadoras y quiénes deben pagarlas? Es un aporte en dinero que debe ser pagado por todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) cuando se asiste al médico general, al especialista, al odontólogo o a consulta con un profesional paramédico. También cuando se reciben medicamentos, al tomarse exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso. Su valor varía de acuerdo con el ingreso base de cotización del trabajador dependiente o independiente. 18. Se deben pagar cuotas moderadoras por atención inicial de urgencias? En la atención de urgencias no se cobra cuota moderadora, a no ser que el profesional de la salud determine que el servicio solicitado no era por una verdadera urgencia. Tampoco se cobra cuando el usuario forma parte de un programa especial de manejo de enfermedades específicas, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades Ministerio de Salud y Protección Social 23

25 de control, como por ejemplo la atención de la hipertensión arterial o de la diabetes. 19. Qué son los copagos y quiénes deben pagarlos? Son los aportes en dinero que deben realizar únicamente los beneficiarios, de acuerdo con el Ingreso Base de Cotización del afiliado cotizante, los cuales corresponden a una parte del valor del servicio prestado y tienen como finalidad ayudar a financiar el Sistema. Los copagos tienen un tope máximo por la atención de una enfermedad en el mismo año calendario y un tope máximo acumulado por atención de distintas enfermedades. 20. En qué casos deben pagarse copagos? Los copagos se aplicarán a algunos servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud como hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de: Servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Programas de control en atención materno infantil. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 24 Ministerio de Salud y Protección Social

26 Atención inicial de urgencias. Servicios sujetos a cuotas moderadoras. Así mismo, están exoneradas del pago de cuotas moderadoras y copagos las personas que pertenezcan a los siguientes grupos de población: Personas con discapacidad mental, a menos que cuenten con la capacidad económica para asumir tales gastos. Población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico. Población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico de aplasias medulares y Síndromes de falla medular, Desórdenes hemorrágicos hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios. Población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas anteriormente y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte. Personas mayores de edad, en relación con la práctica de vasectomía o ligadura de trompas. Niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas Ministerio de Salud y Protección Social 25

27 por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del plan de beneficios. Niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su recuperación. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de servicios de salud física, mental, atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3 de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a las comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3 del Decreto Ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento requerido. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos 26 Ministerio de Salud y Protección Social

28 médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas. 21. Se pueden cobrar simultáneamente por la prestación de un servicio cuotas moderadoras y copagos? En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras. 22. Cuál es el valor de los copagos y de las cuotas moderadoras? Tanto las cuotas moderadoras como los copagos se actualizan año a año con base en el incremento del salario mínimo, siguiendo las indicaciones de la tabla que a continuación se describe, por lo tanto, usted debe consultar a comienzos de cada año en su EPS o puntos de servicio los nuevos valores establecidos. Categoría Ingreso Base de Cotización Cuota moderadora 1 Menor a dos (2) smlmv 11.7% de un (1) smlmv 2 Entre dos (2) y cinco (5) smlmv 46.1% de un (1) smlmv 3 Mayor de cinco (5) smlmv 121.5% de un (1) smlmv Ministerio de Salud y Protección Social 27

29 23. Cuáles son los beneficios por estar afiliado al Régimen Contributivo en Salud? El cotizante y su familia tienen derecho a recibir todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS), que incluye acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y de recuperación de la salud desde la medicina preventiva básica hasta tratamientos de alta complejidad. Recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad: Si por razón de enfermedad o por causa de un accidente no relacionado con su trabajo, el afiliado tiene una incapacidad temporal, su afiliación le da derecho a recibir, durante ese tiempo, un subsidio en dinero así: de 1 a 3 días de incapacidad el pago es a cargo de los respectivos empleadores y corresponde al 100% del salario; a partir del 4º día y hasta el día 90 el pago debe hacerlo la EPS y corresponde a las dos terceras partes del salario, y desde el día 91 hasta el 180 la mitad del salario. Recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad: Las afiliadas cotizantes, tanto trabajadoras dependientes como independientes, tienen derecho a una licencia de maternidad y a recibir un subsidio en dinero equivalente al 100% de su salario, que la EPS le paga durante el tiempo de la licencia. Para acceder a esta prestación la afiliada debe cotizar ininterrumpidamente al Sistema durante todo su periodo de gestación, tal como lo contempla el artículo 3º del Decreto 047 de Cuando 28 Ministerio de Salud y Protección Social

30 se trate de una trabajadora dependiente y el empleador incurra en mora en el pago de las cotizaciones, este deberá pagar el valor de la licencia de maternidad a que tenga derecho su trabajadora. Afiliar a su familia sin costo adicional: Por el solo hecho de estar afiliado al Régimen Contributivo, sin importar si se trata de un salario, honorarios o una pensión, tiene derecho a afiliar a los miembros de su familia que cumplan los requisitos para ser beneficiarios, quienes deben recibir el mismo POS y deben ser atendidos en los mismos lugares y con los mismos cuidados, sin pagar ninguna cotización adicional. 24. Se pueden exigir periodos mínimos de cotización para la atención de las enfermedades? No. De acuerdo con el artículo 32 de la Ley 1438 de 2011, desde el 1 de enero de 2012 no existen periodos mínimos de cotización en el Sistema General de Seguridad Social en Salud para ningún servicio ni procedimiento, lo cual no puede confundirse con la cobertura de servicios, que para el caso del trabajador dependiente, salvo el tema de urgencias, inicia una vez transcurridos los primeros 30 días después de la afiliación, a diferencia del trabajador independiente quien una vez inscrito y cancelada su primera cotización, tendrá derecho a recibir conjuntamente con su familia, de manera inmediata, la totalidad de los beneficios contemplados en el plan obligatorio de salud. Ministerio de Salud y Protección Social 29

31 25. En qué consiste el período de protección laboral? El período de protección laboral consiste en que una vez suspendido el pago de la cotización como consecuencia de la finalización de la relación laboral o de la pérdida de la capacidad de pago del trabajador independiente, el trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del plan obligatorio de salud hasta por treinta (30) días más, contados a partir de la fecha de la desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al Sistema como mínimo los doce meses anteriores, para lo cual debe tenerse en cuenta que dicha afiliación debe haber sido en forma continua e ininterrumpida. Cuando el usuario lleve cinco (5) años o más de afiliación continua a una misma Entidad Promotora de Salud, tendrá derecho a un período de protección laboral de tres (3) meses, contados a partir de la fecha de su desafiliación. 26. A qué atención se tiene derecho durante el periodo de protección laboral? Los beneficios durante el período de protección laboral consisten en que al afiliado y a su familia solo les serán atendidas aquellas enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia. En todo caso, la atención solo se prolongará hasta la finalización del respectivo 30 Ministerio de Salud y Protección Social

32 período de protección laboral. Las atenciones adicionales o aquellas que superen el período descrito, correrán por cuenta del usuario. 27. En qué casos se puede suspender la afiliación al SGSSS? Se puede suspender la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud después de un mes de no pago de la cotización que le corresponde al afiliado, al empleador o a la administradora de pensiones, según sea el caso. Así mismo, cuando no se presentan los soportes exigidos para los beneficiarios, o cuando el afiliado cotizante que incluyó dentro de su grupo a un miembro dependiente no cancela la Unidad de Pago por Capitación adicional por este. 28. Las EPS pueden cobrar multas por inasistencia a citas médicas programadas? No. Ninguna EPS del régimen Contributivo o Subsidiado puede cobrar multas a las personas por no asistir a las citas médicas programadas, esto es, citas de medicina general, con especialista o de medicina alternativa. Tratándose de citas de odontología o de imageneología sí hay lugar al cobro de multas por inasistencia a las mismas. Ministerio de Salud y Protección Social 31

33 29. En qué casos se pierde la antigüedad? En ningún caso se pierde la antigüedad debido a que no es procedente para la atención la exigencia de periodos mínimos de cotización, ni periodos de carencia, lo cual, de conformidad con el parágrafo transitorio del artículo 32 de la Ley 1438 de 2011, a partir del 1º de enero de 2012 no existe en el SGSSS. AFILIACIONES COLECTIVAS 30. Qué es la afiliación colectiva? Es un mecanismo de afiliación concebido únicamente para los trabajadores independientes asociados o agremiados, a través de las entidades autorizadas para ello por parte del Ministerio de Salud y Protección Social. 31. Quiénes pueden realizar afiliaciones colectivas? Las afiliaciones colectivas de trabajadores independientes y el pago de aportes a la seguridad social integral de estas personas solo pueden 32 Ministerio de Salud y Protección Social

34 ser realizadas por las Asociaciones, Agremiaciones y Congregaciones Religiosas, autorizadas para el efecto por el Ministerio de Salud y Protección Social. 32. Qué normas definen cuáles son los requisitos y procedimientos para llevar a cabo afiliaciones colectivas? El Decreto 3615 de 2005 modificado por los Decretos 2313 de 2006, 2172 de 2009 y 692 de 2010, define los requisitos y procedimientos para la afiliación de los trabajadores independientes en forma colectiva al Sistema de Seguridad Social Integral. 33. Cuál es la función primordial de las Entidades que están autorizadas para realizar afiliaciones colectivas? Una de las funciones primordiales de las Entidades autorizadas para realizar afiliaciones colectivas es la de facilitar la afiliación y pago de aportes de aquellos grupos de personas que en razón de su profesión u oficio o sus nexos comunes como trabajadores independientes, requieren acceder de manera colectiva al aseguramiento de la seguridad social integral a través de las entidades aseguradoras de su elección. Ministerio de Salud y Protección Social 33

35 34. Qué pasa con las Entidades que han sido autorizadas para realizar afiliaciones colectivas y no cumplen con sus obligaciones y con los requisitos exigidos para su funcionamiento? El Ministerio de Salud y Protección Social cancelará la autorización de las Entidades autorizadas para realizar afiliaciones colectivas cuando las mismas dejen de cumplir uno o varios de los requisitos exigidos para su funcionamiento, o cuando se demuestre que estas promueven o toleran la evasión o elusión de aportes al Sistema de Seguridad Social Integral. Para ello, el Ministerio ejerce una vigilancia especial sobre las entidades autorizadas en el sentido de verificar permanentemente el cumplimiento de los requisitos de autorización y la revisión de los informes trimestrales que están obligadas a rendir. 35. Qué puedo hacer si una Entidad me ofrece el servicio de afiliaciones colectivas sin estar autorizada para ello? Si usted llega a evidenciar que la entidad que actualmente le ofrece el servicio de afiliación colectiva a la seguridad social integral no se encuentra autorizada por este Ministerio para desarrollar esa actividad, 34 Ministerio de Salud y Protección Social

36 le sugerimos ponerlo en conocimiento del Ministerio de Trabajo, la Superintendencia Nacional de Salud, la Superintendencia de la Economía Solidaria, la Unidad de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales (UGPP) y la Fiscalía General de la Nación, para que estas entidades en el marco de sus competencias, determinen las sanciones a imponer. 36. Dónde puedo consultar cuáles son las Entidades autorizadas para realizar afiliaciones colectivas? El listado de asociaciones y agremiaciones autorizadas previamente por el Ministerio de Salud y Protección Social para llevar a cabo procesos de afiliación colectiva se encuentra disponible en la página web http://www.minsalud.gov.co siguiendo la ruta Protección Social Régimen Contributivo Listado de entidades autorizadas para afiliaciones colectivas. 37. Las Cooperativas y las Precooperativas de Trabajo Asociado pueden realizar afiliaciones colectivas? No. En cumplimiento de lo mencionado por el numeral 2 del artículo 7 de la Ley 1233 de 2008, las Cooperativas y Precooperativas de Trabajo Asociado no podrán actuar como asociaciones o agremiaciones Ministerio de Salud y Protección Social 35

37 para la afiliación colectiva de trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social, ni como asociaciones mutuales para los mismos efectos, toda vez que estas entidades son las responsables directas del proceso de afiliación y pago de aportes de sus trabajadores asociados al Sistema de Seguridad Social Integral y para tales efectos les son aplicables las disposiciones legales para trabajadores dependientes. 38. Las sociedades con ánimo de lucro pueden obtener autorización para realizar afiliaciones colectivas? No. A una empresa con ánimo de lucro (Ej. Sociedades anónimas S.A.S., etc.), no es posible otorgarle autorización para efectuar procesos de afiliación colectiva, por cuanto esta facultad se encuentra reservada solamente para las asociaciones, agremiaciones y congregaciones religiosas que cumplan con los requisitos legales establecidos para el efecto y que se encuentren previamente autorizadas por el Ministerio de Salud y Protección Social. 36 Ministerio de Salud y Protección Social

38 AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO 39. Quiénes deben afiliarse al Régimen Subsidiado en Salud? En el Régimen Subsidiado en Salud deben estar afiliadas las personas pobres y vulnerables del país, es decir, las clasificadas en los niveles 1 o 2 del Sisbén, siempre y cuando no estén afiliadas al régimen contributivo, especiales o de excepción, y las poblaciones especiales prioritarias, tales como personas en condición de desplazamiento, población infantil abandonada a cargo del ICBF, menores desvinculados del conflicto armado, comunidades indígenas; personas mayores en centros de protección; población rural migratoria; personas del programa de protección a testigos; indigentes y población gitana (conocida como ROM), entre otros. 40. Qué es el Sisbén? El Sisbén (Sistema de Selección de Beneficiarios) es una encuesta de clasificación socioeconómica, diseñada por el Departamento Nacional de Planeación (DNP). El Sisbén permite identificar las necesidades de la población más pobre y vulnerable del país. Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel que les prioriza para la asignación de Ministerio de Salud y Protección Social 37

39 subsidios. Cada programa social que otorga subsidios establece cuáles son los puntajes para acceder a los respectivos beneficios. Después de aplicada la encuesta el municipio debe informarle el puntaje del Sisbén obtenido y el nivel que obtuvo en el Régimen Subsidiado en Salud. Si la familia pertenece a los niveles 1 o 2 tiene el derecho a afiliarse al Régimen Subsidiado. 41. Qué debo hacer si no estoy de acuerdo con el puntaje obtenido? Si considera que el puntaje obtenido por la Encuesta Sisbén es muy alto debe dirigirse a la oficina del Sisbén de su municipio y solicitar la aplicación de la encuesta nuevamente por inconformidad en el puntaje. Para esto debe presentar la cédula de ciudadanía. 42. Cuál es el procedimiento para afiliarse al Régimen Subsidiado en Salud? Tener aplicada la encuesta Sisbén Estar dentro de los rangos establecidos (nivel 1 o 2 del Sisbén), 14 CIUDADES OTRAS CABECERAS ÁREA RURAL PUNTAJE NIVEL UNO 0-47,99 0-44,79 0 32,98 PUNTAJE NIVEL DOS 48,00 54,86 44,80-51,57 32,99 37,80 38 Ministerio de Salud y Protección Social

40 Escoger libremente la EPS del Régimen Subsidiado que esté autorizada para operar en su municipio. Las poblaciones especiales no requieren la encuesta Sisbén. En este caso el listado de beneficiarios es suministrado por autoridades o entidades específicas tales como los gobernadores de los cabildos indígenas, el Departamento de la Prosperidad Social, el Ministerio del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otras. 43. Cómo se afilian las poblaciones especiales prioritarias? Las poblaciones especiales no requieren la encuesta Sisbén. En este caso el listado de beneficiarios es suministrado por autoridades o entidades específicas tales como los gobernadores de los cabildos indígenas, el Departamento de la Prosperidad Social, el Ministerio del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otras. 44. A partir de qué momento se hace efectiva la afiliación al Régimen Subsidiado en Salud y, por ende, el derecho a la prestación de servicios? La afiliación al Régimen Subsidiado en Salud se hace efectiva cuando se diligencia y suscribe el formulario de afiliación ante la Entidad Ministerio de Salud y Protección Social 39

41 Promotora de Salud del Régimen Subsidiado seleccionada, teniendo derecho a la prestación de servicios desde ese momento. 45. Quiénes no tienen derecho de beneficiarse del Régimen Subsidiado en Salud? No pueden estar en el Régimen Subsidiado en Salud las personas que tengan vínculo laboral vigente a menos que por disposición legal estén exonerados o quienes reciban ingresos o renta suficientes para afiliarse al Régimen Contributivo. Tampoco los pensionados o los beneficiarios de otras personas que estén afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través del régimen contributivo o a cualquiera de los regímenes especiales o de excepción. Las personas con capacidad de pago que se encuentren afiliadas al Régimen Subsidiado, responderán ante la Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales (UGPP) y ante las demás autoridades competentes, por no cumplir con la obligación de realizar los respectivos aportes en el Régimen Contributivo. 46. Cuáles son los beneficios por estar afiliado en el Régimen Subsidiado en Salud? Recibir los mismos servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, tales como atención de urgencias 40 Ministerio de Salud y Protección Social

42 en cualquier IPS pública o privada de todo el país, consulta médica general y odontológica, atención en ortopedia y traumatología, servicios de laboratorio clínico, procedimientos quirúrgicos, atención en ginecoobstetricia, oftalmología, medicina interna, neurología, dermatología y psiquiatría, suministro de medicamentos, servicios ambulatorios y hospitalización, entre otros. 47. En el Régimen Subsidiado hay lugar al pago de incapacidades o de licencias de maternidad y/o paternidad? No. En el Régimen Subsidiado en Salud no se pagan incapacidades por enfermedad general, ni por maternidad, ni paternidad, pues estas solo se reconocen a los afiliados cotizantes del Régimen Contributivo. Tampoco se pagan licencias por accidentes o enfermedades laborales, ya que únicamente tienen derecho a estas los trabajadores afiliados al Régimen Contributivo y al Sistema de Riesgos Laborales, a través de las denominadas ARL (Administradoras de Riesgos Laborales). 48. En el Régimen Subsidiado en Salud se deben pagar cuotas moderadoras? Ningún usuario o afiliado al Régimen Subsidiado debe pagar cuotas moderadoras por la prestación de los servicios cubiertos en el POS. Ministerio de Salud y Protección Social 41

43 49. En el Régimen Subsidiado en Salud se deben pagar copagos? En qué casos se está exento de estos pagos? Si. Se deben pagar copagos por los servicios cubiertos en el Régimen Subsidiado en Salud, pero la atención será gratuita (exenta de copagos) para los niños durante el primer año de vida, las poblaciones especiales como los niños abandonados mayores de un año; los indigentes; las personas desplazadas; los indígenas; las personas de la tercera edad en protección en ancianatos; la población rural migratoria, los gitanos y las personas desmovilizadas. De igual manera, también está exenta de copagos la atención para cualquier población de cualquier edad y condición socioeconómica en los siguientes servicios: Control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones. Servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Programas de control en atención maternoinfantil. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. Atención de enfermedades catastróficas o de alto costo. Atención de urgencias. La consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, 42 Ministerio de Salud y Protección Social

44 despacho de medicamentos cubiertos en el POS y consulta de urgencia. Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral de patologías. Así mismo, están exonerados de copagos los grupos de población a que hace referencia la pregunta 20 de la presente Cartilla. 50. Cuánto deben pagar por copago los afiliados del nivel 2 del Sisbén? Máximo el 10% de lo que cueste la atención por una enfermedad o evento, y hasta medio salario mínimo en el año si es atendido varias veces por la misma enfermedad. Si es atendido por distintas enfermedades o eventos durante el año, la suma de todos los copagos que cancele no debe ser superior a un salario mínimo mensual vigente. 51. Qué son las cuotas de recuperación y la tarifa plena, y quienes deben pagarlas? Son los dineros que deben pagar a las IPS las personas no afiliadas al régimen contributivo, ni subsidiado en Salud, que necesiten atención médica, así como las personas afiliadas que necesitan atención con Ministerio de Salud y Protección Social 43

45 servicios no cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de su régimen respectivo, teniendo en cuenta lo siguiente: Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación. La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBÉN o incluidas en los listados censales pagarán 5% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel 2 del SISBÉN pagarán un 10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes. Las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral b. La población con capacidad de pago pagará la totalidad del valor del servicio o tarifa plena. El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio para Accidentes de Tránsito) vigentes, es decir, las señaladas en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, complemente o sustituya. 44 Ministerio de Salud y Protección Social

46 52. Si ya me encuentro afiliado al Régimen Subsidiado en Salud con la metodología II y con la aplicación de la metodología III obtengo un menor o mayor puntaje al que tenía, hay lugar a que se ajuste el mismo de conformidad con la actual metodología? Si la persona se afilió al Régimen Subsidiado en Salud con la metodología II y posteriormente le aplican la metodología III, y con esta queda con un puntaje inferior o superior con el que se afilió, la entidad territorial discrecionalmente validará el puntaje que le sea más beneficioso al afiliado, a fin de procurar el acceso efectivo a los servicios de salud. 53. Si no me encuentro afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud por no tener capacidad de pago para afiliarme al Régimen Contributivo, pero tampoco cumplo los requisitos para beneficiarme del Régimen Subsidiado, cómo me garantizan la prestación de servicios de salud que llegue a requerir? De requerirse la prestación de servicios de salud por parte de población pobre no asegurada, la Entidad Territorial deberá garantizar la atención Ministerio de Salud y Protección Social 45

47 con cargo a los recursos que recibe por transferencias del Sistema General de Participaciones (SGP) para atención de servicios en lo cubierto por subsidio a la oferta, para lo cual se deberán cancelar las cuotas de recuperación a que haya lugar. TRASLADO DE EPS 54. Qué es el período mínimo de permanencia en una EPS para poder trasladarme? Es el término de un (1) año durante el cual debe permanecer una persona afiliada a una EPS del Régimen Contributivo o Subsidiado, de forma continua e ininterrumpida para poder trasladarse de EPS, luego de lo cual, en ejercicio del derecho a la libre escogencia, puede elegir la Entidad de su preferencia a la cual desea cambiarse, debiendo estar la misma autorizada para operar dentro del municipio de residencia del afiliado. No hay lugar a que se exija el período mínimo de permanencia cuando la persona cambia su lugar de residencia a otro municipio y en el mismo no opera la EPS a la cual se encuentra afiliado. 46 Ministerio de Salud y Protección Social

48 55. Qué otros requisitos adicionales al período de permanencia se le exigen a un afiliado para poder trasladarse de EPS? Los cotizantes del Régimen Contributivo, si tienen beneficiarios vinculados en distintas fechas, deben esperar hasta que el último cumpla los 12 meses de permanencia, salvo en el caso del recién nacido. Así mismo, no pueden estar en incapacidad o licencia de maternidad o paternidad, ni estar adeudando a la EPS ningún valor por concepto de cuotas moderadoras, copagos o cotizaciones propias o por afiliados adicionales. 56. Qué debo hacer si cambio mi lugar de residencia junto con mis beneficiarios o con mi núcleo familiar y en el nuevo municipio no opera la EPS a la cual me encuentro afiliado? Cuando el afiliado junto con sus beneficiarios o su núcleo familiar cambian de municipio de residencia y la EPS donde se encuentran afiliados no opera en el nuevo municipio, deberán informar a la Entidad Promotora de Salud actual para que proceda a autorizar el traslado a la EPS que se escoja en el nuevo lugar de residencia, la cual debe estar debidamente autorizada para operar. En dicho caso no se exigirá el periodo mínimo de permanencia y en ningún caso se verá interrumpido el acceso a los servicios de salud que demande el afiliado. Ministerio de Salud y Protección Social 47

49 57. En caso de traslado de EPS hasta cuándo es responsable la Entidad actual de garantizar los servicios de salud que se demanden y desde cuándo debe brindarlos la nueva Entidad Promotora de Salud? La nueva Entidad garantizará el acceso a los servicios de salud que demande el afiliado desde la fecha del traslado; hasta tanto no se haga efectivo el mismo, sigue siendo responsable de su aseguramiento y del acceso a la prestación de servicios de salud la EPS a la cual inicialmente se encuentra afiliado. 58. Cómo opera el traslado de EPS? La solicitud se debe hacer ante la EPS a la cual se va a trasladar, la cual debe notificar el hecho a la anterior. El traslado en el Régimen Contributivo produce efectos solo a partir del primer día calendario del segundo mes posterior a la fecha de presentación de la solicitud de traslado; en el Régimen Subsidiado produce efectos desde la fecha de afiliación o traslado. La EPS de la cual se retira el afiliado tiene a su cargo la prestación de los servicios y el reconocimiento de prestaciones hasta el día anterior a aquel en el que surjan las obligaciones para la nueva entidad. 48 Ministerio de Salud y Protección Social

50 PORTABILIDAD 59. Qué es la portabilidad? La portabilidad es la garantía que se da a los ciudadanos para acceder a los servicios de salud sin trámites excesivos e innecesarios, en cualquier parte del territorio nacional, cuando el afiliado y/o su núcleo familiar se van a vivir temporalmente a un municipio diferente a aquel en donde se afiliaron a la EPS o donde habitualmente reciben los servicios de salud. 60. A partir de cuándo entró en vigencia el Decreto 1683 de 2013, por medio del cual se reglamentó la portabilidad? El Decreto 1683 de 2013 entró a regir en su integridad a partir del 3 de noviembre del 2013. 61. En qué circunstancias opera la portabilidad? La portabilidad la puede solicitar un afiliado y/o su núcleo familiar cuando cambian de municipio por emigración ocasional, temporal o la dispersión del núcleo familiar. Ministerio de Salud y Protección Social 49

51 62. Qué es la emigración ocasional? Es cuando el afiliado y/o su núcleo familiar se trasladan temporalmente del municipio donde realizaron la afiliación a la EPS o donde habitualmente reciben los servicios de salud, por un período no mayor de un (1) mes. En este evento, todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios de urgencias, deberán brindarles la atención de urgencias, así como la atención posterior que se requiera, independientemente de que hagan parte o no de la red de la respectiva EPS. La atención solicitada no podrá negarse con el argumento de no tratarse de una urgencia. 63. Qué es la emigración temporal? Es cuando el afiliado y/o su núcleo familiar se trasladan temporalmente del municipio donde realizaron la afiliación a la EPS o donde habitualmente reciben los servicios de salud, por un período superior a un (1) mes e inferior a doce (12) meses. En este caso la EPS deberá garantizarles la asignación a una IPS primaria en el municipio receptor, y de esta manera el acceso a todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud. 64. Qué pasa si la emigración temporal supera los doce (12) meses? Si la emigración temporal supera los doce (12) meses, esta se considerará permanente, debiendo el afiliado y/o su núcleo familiar trasladarse de 50 Ministerio de Salud y Protección Social

52 EPS, o solicitar una prórroga por un año más si persisten las condiciones de temporalidad del traslado. 65. Qué es la dispersión del núcleo familiar? Es cuando por razones laborales, de estudio, o de cualquier otra índole, cualquiera de los integrantes del núcleo familiar fija su residencia en un municipio distinto a aquel en donde se realizó la afiliación a la EPS o donde habitualmente reciben los servicios de salud. En este caso se tendrá derecho a la prestación de los servicios de salud a cargo de la misma Entidad Promotora de Salud, en el municipio donde vaya a residir el miembro del grupo familiar, sin importar que la emigración sea temporal o permanente. 66. Cuando la emigración es permanente para todo el núcleo familiar se aplica la portabilidad o el traslado de EPS? Cuando la emigración sea permanente o definitiva para todo el núcleo familiar, el afiliado deberá cambiar de EPS, afiliándose a una que opere el respectivo régimen en el municipio receptor; por ende, no hay lugar a la figura de portabilidad sino al traslado de EPS, caso en el cual no es exigible el cumplimiento del período de permanencia de un año. Ministerio de Salud y Protección Social 51

53 67. Cómo se va a garantizar la portabilidad? Con el fin de garantizar la portabilidad, todas las EPS deben contar con mecanismos idóneos para que el afiliado pueda acceder a la información y al trámite de su requerimiento así mismo; las Direcciones Territoriales de Salud deberán tener disponible la información pertinente sobre las EPS y brindar apoyo a los usuarios que lo requieran para el trámite del ejercicio de su portabilidad. 68. Cómo puedo solicitar mi derecho a la portabilidad? Un afiliado podrá solicitar ante su EPS mediante la línea telefónica de atención al usuario, por escrito, por correo electrónico exclusivo para trámites de portabilidad, personalmente o a través de cualquier otro medio disponible, la asignación de una IPS primaria en un municipio diferente al domicilio de afiliación. En ningún caso la EPS podrá exigir la presentación personal del afiliado para el trámite de portabilidad. 69. Qué debe contener la solicitud de portabilidad? La solicitud deberá contener como mínimo la siguiente información: nombre e identificación del afiliado; el municipio receptor; la 52 Ministerio de Salud y Protección Social

54 temporalidad, si esta se encuentra definida; la IPS a la cual está adscrito en el municipio domicilio de afiliación y un número telefónico, dirección geográfica o dirección electrónica para recibir respuesta a su solicitud sobre adscripción a un prestador, en el municipio receptor. MOVILIDAD ENTRE EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y EL RÉGIMEN SUBSIDIADO 70. Cuál es el objeto del Decreto 3047 del 27 de diciembre de 2013, por medio del cual se establecen las reglas sobre movilidad entre regímenes para afiliados focalizados en los niveles I y II del Sisbén? El objeto del Decreto 3047 de 2013 es establecer las condiciones y reglas para la movilidad del régimen subsidiado hacia el régimen contributivo y viceversa, sin que exista interrupción en la afiliación, ni cambio de EPS. Ministerio de Salud y Protección Social 53

55 71. El Decreto 3047 de 2013 movilidad entre regímenes (subsidiado-contributivo) aplica a todos los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud? El Decreto 3047 de 2013 está dirigido para los afiliados al Régimen Subsidiado y Régimen Contributivo focalizado en los niveles I y II del Sisbén. 72. Cómo opera la movilidad en el caso de estar afiliado al Régimen Subsidiado y adquirir capacidad de pago o vinculación laboral que imponga la obligación de cotizar al Régimen Contributivo? Las personas afiliadas al Régimen Subsidiado que adquieran capacidad de pago y que estén en la obligación de afiliarse en el Régimen Contributivo se mantienen en la misma EPS y recibirán todos los beneficios junto con su núcleo familiar. 54 Ministerio de Salud y Protección Social

56 73. Cómo se hacen los aportes de los afiliados al Régimen Subsidiado que pasan al Régimen Contributivo, permaneciendo en la misma EPS del Régimen Subsidiado? Cotización mediante vinculación Laboral: El empleador aportará el 8.5% y el empleado el 4% del salario base. Cotización independiente: El cotizante independiente afiliado al Régimen Contributivo aportará el 12.5% sobre ingreso base de cotización. 74. Si el afiliado está en el Régimen Contributivo y pierde capacidad de pago, cómo ingresa al Régimen Subsidiado? En el caso de que el afiliado se encuentre previamente clasificado en el nivel I y II del Sisbén, podrá pasar al Régimen Subsidiado de la misma EPS donde se encuentra afiliado, sin perder la continuidad en la prestación del servicio. En el caso de que no se encuentre clasificado en el nivel I y II del Sisbén deberá solicitar la aplicación de la encuesta Sisbén a Planeación Municipal o Distrital. Ministerio de Salud y Protección Social 55

57 75. Qué trámite se debe realizar para hacer efectiva la movilidad? El afiliado debe solicitar a la EPS la movilidad en el sistema (cambio de régimen subsidiado o contributivo) con el fin de no perder la continuidad en la prestación del servicio. 76. Las EPS del Régimen Subsidiado deben reconocer prestaciones económicas a las personas que tengan afiliadas en el Régimen Contributivo? Sí. Las EPS del régimen subsidiado que en el marco de la movilidad garanticen la prestación de servicios a los afiliados al régimen contributivo, reconocerán y pagarán el valor de las incapacidades por enfermedad general, licencias de maternidad y paternidad, de conformidad con las normas vigentes. 56 Ministerio de Salud y Protección Social

58 77. Las EPS del Régimen Subsidiado deben reconocer la prestación de servicios en casos de accidente de trabajo y/o enfermedad laboral a las personas que tengan afiliadas en el Régimen Contributivo? Sí. Las EPS del Régimen Subsidiado que en el marco de la movilidad tengan afiliados cotizantes pertenecientes al Régimen Contributivo, deben garantizarles la prestación de los servicios que demanden en virtud de un accidente de trabajo y/o enfermedad laboral, conforme a las reglas propias del Sistema de Riesgos Laborales. 78. Cuál es la diferencia entre movilidad y traslado? Movilidad: Es la garantía del afiliado de continuar en la misma EPS cuando por alguna circunstancia cambie de régimen. Traslado: Es el derecho que tiene el afiliado de cambiar de EPS transcurrido doce meses de antigüedad en la misma EPS. Ministerio de Salud y Protección Social 57

59 INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL 79. Qué es el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud? La Ley 1122 de 2007 define el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud como el conjunto de normas, agentes y procesos articulados entre sí, el cual se encuentra en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, Entidad que de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales, deberá enfocar sus funciones de IVC hacia el financiamiento, el aseguramiento, la prestación de servicios de atención en salud pública, la atención al usuario y participación social, las acciones y medidas especiales, la información y la focalización de los subsidios en salud. 80. Cuáles son las funciones y facultades de la Superintendencia Nacional de Salud? Las funciones y facultades de la Superintendencia Nacional de Salud se enmarcan en ejercer la competencia preferente de la inspección, 58 Ministerio de Salud y Protección Social

60 vigilancia y control frente a sus vigilados, para que cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, so pena de imponer las sanciones a que haya lugar en el ámbito de su competencia y denunciar ante las autoridades responsables las posibles irregularidades que se puedan estar cometiendo en el Sistema. 81. La Superintendencia Nacional de Salud sobre qué Entidades ejerce funciones de inspección, vigilancia y control? De conformidad con lo establecido en el artículo 121 de la Ley 1438 de 2011, son sujetos de IVC por parte de la Superintendencia Nacional de Salud: Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las actividades de salud que realizan las aseguradoras, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las administradoras de riesgos profesionales en sus actividades de salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en sus Ministerio de Salud y Protección Social 59

61 actividades de salud, sin perjuicio de las competencias de la Superintendencia del Subsidio Familiar. Las Direcciones Territoriales de Salud en el ejercicio de las funciones que las mismas desarrollan en el ámbito del sector salud, tales como el aseguramiento, la inspección, vigilancia y control, la prestación de servicios de salud y demás relacionadas con el sector salud. Los prestadores de servicios de salud públicos, privados o mixtos. El Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) o quienes hagan sus veces. Los que exploten, produzcan, administren u operen, bajo cualquier modalidad, el monopolio rentístico de loterías, apuestas permanentes y demás modalidades de los juegos de suerte y azar. Los que programen, gestionen, recauden, distribuyan, administren, transfieran o asignen los recursos públicos y demás arbitrios rentísticos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las rentas que produzcan cervezas, sifones, refajos, vinos, aperitivos y similares y quienes importen licores, vinos, aperitivos y similares y cervezas. Los que exploten, administren u operen, bajo cualquier modalidad, el monopolio rentístico de los licores. 60 Ministerio de Salud y Protección Social

62 82. Ante quién debo acudir en caso de incumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud? En caso de incumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, por parte de las Entidades que hacen parte del mismo, deberá acudirse a la Superintendencia Nacional de Salud para que en ejercicio de sus funciones de inspección, vigilancia y control inicie las investigaciones e imponga las sanciones a que haya lugar. Ministerio de Salud y Protección Social 61

63 L ib ertad L ib ertad y O rd e n y O rd e n